ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY IM. HANNY CHRZANOWSKIEJ W ZATORZE 

Wymagane dokumenty

-

Świadczeniobiorca przesyła lub dostarcza osobiście:

-

1. wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego

PDF Wniosek o wydanie skierowania do ZOL

-

Do wniosku dołącza się:

-

2. skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy
PDF Skierowanie do zakładu

-

3. wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
PDF Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie

-

4. kartę oceny osoby kierowanej do zakładu wg skali opartej na skali Barthel   

PDF Karta kwalifikacji Barthel do udzielenia świadczeń w ZOL

-

5. Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu w szczególności: decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta.

Dostarczone dokumenty oceniane są przez Komisję Kwalifikacyjną.

-

DRUKI NALEŻY WYPEŁNIĆ DOKŁADNIE I CZYTELNIE POD RYGOREM ODMOWY ROZPATRZENIA.

W przypadku niemożliwości uzyskania podpisu pacjenta i równoczesnego braku przedstawiciela prawnego (ustanowionego przez sąd) w miejscu podpisu na dokumencie należy umieścić wpis lekarza kierującego potwierdzający, że ze względu na stan zdrowia pacjent nie jest w stanie złożyć podpisu.

-

 

Wnioski prosimy kierować do Zakładu listownie na adres korespondencyjny: Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, 32-640 Zator, ul. Jana Pawła II 1, bądź składać osobiście.

 

W przypadku rezygnacji prosimy o telefoniczne poinformowanie Zakładu pod numerem telefonu: 33/84-10-851.