Wymagane dokumenty
Świadczeniobiorca przesyła lub dostarcza osobiście:
1.
wniosek
o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego
PDF
Wniosek
o wydanie skierowania do ZOL
Do wniosku dołącza się:
-
2. skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
świadczeniobiorcy
PDF
Skierowanie
do zakładu
3. wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
PDF
Wywiad
pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie
4. kartę oceny osoby kierowanej do zakładu wg skali
opartej na skali Barthel
PDF
Karta kwalifikacji
Barthel do udzielenia świadczeń w ZOL
5. Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej
się o skierowanie do zakładu w szczególności:
decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty
lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta.
Dostarczone dokumenty oceniane są przez Komisję Kwalifikacyjną.
DRUKI NALEŻY WYPEŁNIĆ DOKŁADNIE I CZYTELNIE POD RYGOREM ODMOWY ROZPATRZENIA.
W przypadku niemożliwości uzyskania podpisu
pacjenta i równoczesnego braku przedstawiciela prawnego
(ustanowionego przez sąd) w miejscu podpisu na dokumencie należy
umieścić wpis lekarza kierującego potwierdzający, że ze względu
na stan zdrowia pacjent nie jest w stanie złożyć podpisu.
Wnioski
prosimy kierować do Zakładu
listownie
na adres
korespondencyjny: Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, 32-640 Zator, ul.
Jana Pawła II 1, bądź składać
osobiście.
W
przypadku
rezygnacji prosimy o telefoniczne poinformowanie Zakładu pod numerem telefonu:
33/84-10-851.